COMUNE DI CUGNOLI  (Prov. di Pescara)
                            65020  Via Roma 5    -    Tel. 0858 576 131    -     Fax  0858 576 722
               C.F. 80003250687  -  P.IVA 00199110685 
                          E mail : tecnico@comune.cugnoli.pe.it - tecnico@pec.comune.cugnoli.pe.it 
	              SETTORE TECNICO

Marca  da bollo
  da  €  16,00

Al RESPONSABILE DEL SETTORE TECNICO
DEL COMUNE DI CUGNOLI (PE)

Oggetto:	Richiesta di attestazione della inagibilità di un immobile

	Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………. nato/a a …………..………..……………………. il …………………….., c.f. ………………..………………………………. residente nel Comune di ………….………..……………………. (Prov. ……..) C.a.p. ……………..,  in via/contrada/piazza/………………………….…………………………………… n. ………….. Tel. …………………………, Fax ……………….………., E-mail ……………………………………………………. 
in qualità di:  PROPRIETARIO ESCLUSIVO / ………………….………………………………….……………………………………
                         (comproprietario, usufruttuario, enfiteuta, titolare di altro diritto reale o personale, ecc.)
(oppure)        ………………………..……………………………………………………………  incaricato  dalla  proprietà,  o  altro soggetto
                     LEGALE RAPPRESENTANTE della ……………………………………………………………………………………
                         (Denominazione ragione sociale), avente sede nel Comune di ………………….…………..……………………. (Prov. ……...) C.a.p. ……………..,  in via/contrada/piazza/……………………………………………………………   n. ………….. Tel. ……………………………, Fax ………..………………., E-mail ……………………..……………………         C.F. Part. IVA  …………………………………………………..
CHIEDE il rilascio del certificato/dell’attestazione di inagibilità del fabbricato/unità immobiliare sito/a in codesto Comune in via/contrada ………………………………………. riportato/a nel locale CATASTO TERRENI / CATASTO FABBRICATI  con i seguenti identificativi:
C.T. - Foglio n. ……………. mappale/i ………………………………………………………………
C.F. - Foglio n. ……………. mappale/i ………………………………………………………………
per motivi strutturali (specificare l'esistenza di crolli parziali o totali dell'immobile o la presenza di lesioni significative): 
❑   lesioni a strutture orizzontali (solai e tetto compresi) tali da costituire pericolo a cose o a 
	persone 	 
❑  lesioni a strutture verticali (muri perimetrali o di confine) tali da costituire pericolo a cose o a 
	persone 	 
❑   altro (specificare) 	
per motivi igienico-sanitari: 
❑    mancanza dei servizi igienici essenziali; 
❑     mancanza di un qualsiasi impianto di riscaldamento degli ambienti e dell' acqua per uso 
domestico; 
❑    mancanza dell'impianto elettrico; 
❑  mancanza dell'impianto idrico; 
❑     altro (specificare) 	 
 	Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R.  28.12.2000 n. 445 e s.m.i., consapevole , ai sensi dell’art. 76 di detto D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. , che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso  è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
                                                                         
                                                                     DICHIARA 
che l'inagibilità consiste in un degrado fisico (fabbricato diroccato, pericolante, fatiscente e simile) e non è superabile con interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria, ma solo con interventi di restauro o risanamento conservativo e/o ristrutturazione edilizia, demolizione e ricostruzione, ai sensi delle vigenti norme in materia urbanistico-edilizia. 
Per quanto dichiarato l' /gli immobile/i risulta/no non essere utilizzato/i e non utilizzabile/i stante il pericolo di crollo delle strutture portanti o di tamponamento, o a causa delle insufficienti condizioni igienico-sanitarie come precedentemente indicato. 
In caso di accertata inagibilità il dichiarante si impegna a rendere inaccessibile/i l' /gli immobile/i sbarrando gli ingressi (porte e finestre) e segnalando con apposita cartellonistica ben visibile il divieto di accesso ed il pericolo di crollo dell' /degli immobile/i. 
Il dichiarante si impegna, in ogni caso, a non utilizzare in alcun modo e a non far utilizzare a terzi l' /gli immobile/i indicato/i nella presente richiesta, se non dopo aver effettuato gli opportuni interventi edilizi, autorizzati dagli uffici comunali competenti, per rendere agibile/i l'/gli immobile/i. 
Il dichiarante si impegna sin d'ora a fornire eventuale documentazione, a sostegno delle condizioni di inagibilità ed effettivo non utilizzo prima dichiarate, agli uffici comunali che ne faranno richiesta nonché a consentire ed essere a disposizione al personale tecnico del Comune per effettuare il sopralluogo dell'immobile al fine di accertare la veridicità di quanto dichiarato. 
Allega: 
❑  copia di documento di identità valido; 
❑ visura catastale aggiornata con relativa planimetria; 
❑ n. 1 marca da bollo da € 16,00; 
❑ attestazione di versamento di € 50,00 (per ogni fabbricato o unità immobiliare) sul c/c postale n. 15812654 intestato a: "Comune di Cugnoli-  Servizio Tesoreria" con indicata come causale: "Diritti di segreteria attestazione di inagibilità";
❑ dichiarazione di assenso di eventuali altri cointestatari, contitolari o controinteressati titolari di diritti soggettivi tutelabili (allegare alle dichiarazioni copia dei rispettivi documenti di riconoscimento); 
❑  documentazione fotografica;
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